Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

SPOLEČNOST URGENTNÍ MEDICÍNY a MEDICÍNY KATASTROF

 

PŘIHLÁŠKA
řádného člena České lékařské společnosti J.E.Purkyně

Příjmení Jméno Tituly
Datum narození Rodné číslo
Adresa bydliště
PSČ Telefon E-mail
Pracoviště
PSČ Telefon Fax
E-mail

PŘIHLAŠUJI SE ZA ŘÁDNÉHO ČLENA:

Odborné společnosti č. 98 - České společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof a souhlasím s posláním a cíli České lékařské společnosti J.E.Purkyně.

 

datum

podpis

 

Stanovisko organizační složky

 

přijat dne

razítko a podpis předsedy
(sekretáře) organizační složky

Přihlášku do společnosti - spolku doručte na adresu:
Členská evidence České lékařské společnosti J.E.Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 224 266 216, fax : 224 266 212
případně předejte některému z členů výboru Splečnosti